يتم استخدام هذا النموذج من قبل المنطقة المحلية لتحديد حزمة من العوائد التي تم إدخالها على الإنترنت كمبالغ مستردة معجلة وتم رفضها من قبل نظام إدارة المعلومات الإدارية المتكامل.
تعليمات
قم بعمل نسخ من النموذج على ورق PINK.
1. قم بقطع النموذجين عن بعضهما البعض واستخدم نصف ورقة لكل حزمة من عمليات إرجاع الاسترداد المعجلة المرفوضة.
ملاحظة: يجب أن يقوم المفتاح الموجود على الإنترنت بإدخال المعلومات في الحقول المناسبة من مستند LOCAL DENIDED. يتم إرفاق المستند المكتمل لاحقًا بحزمة الإقرارات الضريبية قبل شحنها إلى مصلحة الضرائب في ولاية فرجينيا.