يجب أن يتضمن البيان المقدم من الكيان الممول رقم الضمان الاجتماعي لدافع الضرائب واسمه والسنة الضريبية واسم الكيان الممول ورقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يتضمن الإقرار الولاية، إذا كان دافع الضرائب قد اختار المشاركة في الإيداع المركب (نعم أو لا)، وإجمالي الدخل، والدخل الخاضع للضريبة، والالتزام الضريبي. 

الدولةاختيار المشاركة في الانتخاباتإجمالي الدخلالدخل الخاضع للضريبةالمسؤولية الضريبية
الولاية أنعم100,00093,2655,643
الولاية بلا22,45019,7671,324
الولاية جنعم$152$147$9
الولاية دنعم3,0652,978$253
الولاية هـنعم174,623169,44115,721