يجب أن يتضمن البيان المقدم من الكيان الممول رقم الضمان الاجتماعي لدافع الضرائب واسمه والسنة الضريبية واسم الكيان الممول ورقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يتضمن الإقرار الولاية، إذا كان دافع الضرائب قد اختار المشاركة في الإيداع المركب (نعم أو لا)، وإجمالي الدخل، والدخل الخاضع للضريبة، والالتزام الضريبي.
| الدولة | اختيار المشاركة في الانتخابات | إجمالي الدخل | الدخل الخاضع للضريبة | المسؤولية الضريبية | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| الولاية أ | نعم | $ | 100,000 | $ | 93,265 | $ | 5,643 |
| الولاية ب | لا | $ | 22,450 | $ | 19,767 | $ | 1,324 |
| الولاية ج | نعم | $ | 152 | $ | 147 | $ | 9 |
| الولاية د | نعم | $ | 3,065 | $ | 2,978 | $ | 253 |
| الولاية هـ | نعم | $ | 174,623 | $ | 169,441 | $ | 15,721 |